مسئول مرگ‌های پنهان چه‌ کسی است؟

همشهری آنلاین زهرا رفیعی : بیمار خود را با هزار و یک امید و با استرس و نگرانی به بیمارستان می‌بریم و به دستان پزشکانی می‌سپاریم که فکر می‌کنیم همه تلاششان را برای بهبود بیمار ما انجام می‌دهند.

 عمل با موفقیت انجام می‌شود ولی چند روز بعد باید به فکر مراسم ختم باشیم. برای بسیاری از افراد چنین داستان تاثربرانگیزی اتفاق افتاده است. علت مرگ را برخی قضا و قدر می‌دانند، برخی خطای پزشکی و برخی مراقبان پس از جراحی بیمار.

چند روز پیش عضو شورای‌عالی نظام پرستاری، نسبت به وقوع مرگ پنهان بیماران در بیمارستان‌ها به‌دلیل کمبود نیروی پرستاری هشدار داد و گفت: کمبود پرستار باعث افت کیفیت خدمات و امکان بروز خطا می‌شود. محمد شریفی مقدم در گفت‌وگو با مهر گفت: با توجه به اینکه پرستاران در صف اول نظام سلامت برای خدمات‌رسانی به مردم قرار دارند، لذا‌ باید بگوییم که متأسفانه به‌دلیل کمبود پرستار در مراکز درمانی کشور، مردم از 50درصد از حداقل مراقبت‌هایی که باید دریافت کنند، محروم هستند. وی در توضیح مسئله به همشهری گفت: برای اینکه خدمتی انجام شود نیاز به حداقل‌هایی مانند نیروی انسانی است.

در فرمول‌های تعیین تعداد نیروی انسانی از چند روش استفاده می‌شود؛ تعداد پرستار به تخت و یا تعداد پرستار به بیمار ازجمله این روش‌هاست. به‌طور نمونه به هر پرستار در بخش عمومی قاعدتا باید 5 بیمار سپرده شود. درحالی‌که هم‌اکنون دیده شده که در بخش عمومی بیمارستان‌ها 25بیمار به 2پرستار سپرده شده است. این مسئله در شیفت‌های شبانه که پرستارها ساعت خواب هم دارند به یک پرستار تقلیل می‌یابد. وقتی چند برابر توانایی یک فرد به وی مسئولیتی سپرده شود طبیعی است که او نتواند از عهده آن برآید. خطای نیروی انسانی در یک کارخانه تولید دستمال کاغذی جبران‌پذیر است ولی در سیستم سلامت و درمان نیروی انسانی با جان بیمار سروکار دارد. به‌طور مثال برخی بیماران بدحال نیاز دارند که هر نیم ساعت یک‌بار فشار خونشان سنجیده شود تا درصورت نیاز، اقدامات پزشکی برای آنها انجام شود. به چنین بیماری تا زمان مشخصی می‌توان کمک کرد؛ یعنی با دادن یک لیوان آب یا یک واحد سرم، فشار خونشان را تنظیم کرد. اگر از موعد مقرر بگذرد بیمار با احتمال مرگ مواجه می‌شود. با وجود پرستارانی که مجبورند کارهای زیادی را برای بیماران بسیار زیاد انجام دهندتکرار این خطاها محتمل است.محمد شریفی‌مقدم افزود: لازم است راه‌های تنفسی بیماری که از اتاق عمل آمده مورد بررسی قرار بگیرد. پرستاری که 15بیمار را باید به‌صورت همزمان چک کند امکان دارد که از یک بیمار غافل شود.

وی با اشاره به اینکه برخی پرستاران 220ساعت اضافه‌ کاری اجباری در‌ ماه دارند گفت: در آمریکا ساعت کاری یک پرستار یک شیفت کاری 7ساعته است و آنها با توجه به وضعیت مالی از رفاه نسبی برخوردارند. در این کشور وقتی ساعات کاری پرستاران از 7ساعت به 9ساعت افزایش یافت، میزان خطای انسانی پرستاران 14درصد افزایش یافت. از پرستاری که 220ساعت اضافه‌کار اجباری را تحمل می‌کند چطور می‌توان انتظار داشت که خطا نداشته باشد؟

عضو شورای‌عالی نظام پرستاری در مورد استاندارد تعداد پرستار گفت: تعداد پرستار بستگی به بخش‌های مختلف بیمارستان دارد. اما دیده شده که برخی از پرستاران در بخش عمومی علاوه بر بیمار‌های عادی، به‌دلیل کمبود امکانات بیمارستان از یک یا 2 بیمار بخش ICU هم مراقبت می‌کنند. اگر همه بیماران مربوط به بخش داخلی باشند به هر پرستار باید 4-5 بیمار سپرده شود ولی در بخش‌های ویژه به هر پرستار باید یک بیمار سپرده شود.

وی با اشاره به اینکه جان بیماران با این شرایط تهدید می‌شود گفت: در بسیاری از کشور‌ها کمیته مرگ‌ومیر علت مرگ‌ بیماران را بررسی کرده و سیستم‌های نظارتی حقوق بیمار را پیگیری می‌کنند و از مرگ مریض به‌راحتی نمی‌گذرند اما در ایران، مردم بسیار نجیب هستند و مرگ بیمارشان را به پای قسمت می‌گذارند و پیگیر حقوقشان نیستند. ما چنین سیستمی را در نظام درمانی کشور نداریم و آنچه هست جنبه حمایتی از حقوق بیمارستان و پزشک دارد. عضو شورای‌عالی نظام پرستاری گفت: طبق فرمولی که وزارت بهداشت داده به ازای هر تخت بیمارستانی باید 8 /1نیروی انسانی استخدام شود که از این تعداد یک‌نفر پرستار و 8 /0سایر پرسنل بیمارستان باید باشد ولی می‌بینیم که در بیمارستان‌ها این تعداد نیرو به 4نفر رسیده در حالی که توسعه در بخش پرستاری بسیار کم است، به‌طوری که تعداد پرستار به تخت با وجود پیشرفت‌های بسیار مانند پیش از انقلاب است.

قاعدتا در هر بیمارستان 70درصد نیروهای انسانی باید کادر پرستاری باشند ولی به طور مثال در یک دانشگاه علوم پزشکی در شهر تهران که نمی‌خواهم نامی از آن ببرم، از 12هزار نیروی انسانی، 4هزار نفرشان پرستار هستند در حالی که نباید چنین باشد. این موضوع باعث تهدید جان بیماران می‌شود. اگر در بیمارستان‌های دولتی نسبت تعداد پرستار به تخت به 2برسد مردم حداقل مراقبت‌ها را دریافت خواهند کرد. براساس فرمول دیگری که آن هم نتیجه یکسانی دارد، اگر تعداد پرستار که هم‌اکنون 13نفر به ازای هرده هزار نفر است، به 3-4 نفر برسد مردم حداقل مراقبت را دریافت خواهند کرد. دکتر قارون، متخصص بیهوشی و درد نظر دیگری دارد. او معتقد است که مرگ‌ومیر‌های پس از جراحی از مرگ‌ومیر‌های حین جراحی بیشتر است. او به همشهری گفت: طبق آمار رسمی و مطالعه علمی تعداد مرگ‌ومیر بیماران بعد از جراحی سنگین در ایران بیشتر از مرگ‌ومیر زیر عمل جراحی است. خوشبختانه بزرگ‌ترین اعمال جراحی از پیوند اعضا گرفته تا جراحی باز قلب و جراحی‌های وسیع در ایران همه روزه انجام می‌گیرد ولی به‌دلیل نیاز پرستار اختصاصی، بیمار‌ها به‌دلایلی که ذکر خواهد شد از بین می‌روند. این دست از بیماران، بعد از ترخیص از بیمارستان در شرایط نامناسب هتلینگ، مراقبت‌های پزشکی و پرستاری قرار می‌گیرند.

وی افزود: ترخیص زودهنگام از بیمارستان به‌دلیل هزینه بالا و کمبود تخت از دلایل مرگ‌ومیر چنین بیمارانی است. بیماران با اعمال سنگین جراحی به پرستاری اختصاصی مانند بیمارستان ولی در منزل نیاز دارند. این پرستاری شامل کنترل علائم حیاتی، کنترل پانسمان زخم وسیع، پیشگیری از آلودگی‌های میکروبی زیست‌محیطی و بالطبع تعویض پانسمان استریل است. مصرف بموقع داروها با توجه به علائم حیاتی بیمار، کنترل علائم جدید در بیمار و انتقال آن به طبیب از دیگر مواردی است که در مکانی متفاوت از منزل راحت‌تر و دقیق‌تر انجام می‌شود. همچنین رعایت مسائل بهداشتی ازجمله استحمام و شست‌وشوی مرتب بیمار، تعویض ملحفه‌ها و پاکیزه‌کردن محیط زندگی از دیگر مواردی است که در منزل به راحتی امکان‌پذیر نیست.

وی با اشاره به ضرورت راه‌اندازی مرکز نگهداری و مراقبت از بیماران پس از اعمال جراحی گفت: برای بسیاری از خانواده‌ها موارد ذکر‌شده به کمک پرستار ورزیده به دلایل مادی و اسکان او در منزل به‌صورت 24ساعته حتی برای چند روز وجود ندارد.

دکتر قارون گفت: در رابطه با مراقبت از بیماران پس از جراحی، یکی از بزرگ‌ترین گرفتاری‌ها که مخصوص ایرانی‌ها است، بیماران شهرستانی هستند که یا به حق و یا به تصور غلط برای انجام اعمال جراحی‌های باز قلب، پیوند اعضا و تعویض مفاصل به تهران هجوم می‌آورند. آنها بعد از عمل جراحی یا در منزل دوستان و بستگان و یا در مسافرخانه ساکن می‌شوند. این افراد حتی اگر در بهترین هتل‌ها هم اسکان داده شوند گذشته از هزینه مالی، به‌دلیل نبودن پرستار لازم و مکان کافی و مشکلات دیگر بهداشتی جانشان به خطر می‌افتد.

این متخصص بیهوشی گفت: در این شرایط 2 نکته مهم قابل ذکر است؛ اول اینکه گردش جراحی در بیمارستان‌ها بالاست. در عرض یک هفته بعد از عمل جراحی چه به‌دلیل کمبود تخت و چه به‌دلیل مسائل مادی بیمار مرخص می‌شود درصورتی که نگهداری از این افراد در مراکز مراقبت‌های بعد از عمل بین 3تا 4هفته است. بنابراین باید در عمل چندین برابر تخت‌های جراحی، تخت مراقبت‌های بعد از عمل جراحی یا re habilitation center داشته باشیم. تا امروز عدم یک نمونه از آن در کشور مشاهده نشده است.

وی با تأکید بر اینکه برای راه‌اندازی چنین مراکزی باید به شرایط اقتصادی و اجتماعی خانواده‌ها توجه کرد گفت: بسیاری از بستگان بیماران با فروش اموال خود 50تا 60میلیون تومان برای جراحی عزیزشان تهیه و وی را در یکی از مراکز مجهز پزشکی تهران بستری و جراحی می‌کنند اما به دلایلی که ذکر شد آنها متأسفانه دست خالی به شهر خود برمی‌گردند.

کار تیمی؛ لازمه مراقبت از بیمار

دکترمسعود مردانی، رئیس بخش بیماری‌های عفونی بیمارستان لقمان حکیم مسئولیت مراقبت از بیمار را پس از عمل‌های جراحی برعهده پزشک دانست. وی گفت: معمولا کار طبابت و درمان، کار تیمی است. اگر هر کدام از نیروهای زنجیره درمان کار خود را به خوبی انجام ندهند، مراقبت بیمار دچار اشکال می‌شود. بنابراین اینطور نیست که فقط درصورت مراقبت نکردن پرستار جان بیمار به خطر می‌افتد. به نظر من مهم‌ترین مسئولیت با طبیب است. پزشکی که وقت ندارد مراقبت‌های پس از جراحی را انجام دهد، پزشک جراح نیست. اگر جراحی نکند بهتر است. مثل کسی است که درختی را بکارد و آن را آبیاری نکند. در مورد اینکه پرستاری نقش مهمی در فرایند درمان دارد شکی نیست ولی اینطور هم نیست که بگوییم چون آنها به هر دلیلی مراقبت نمی‌کنند مقصرند. وی در مورد استانداردهای جهانی موجود در این زمینه گفت: استانداردهای کشور‌های پیشرفته به درد همان جا می‌خورد. کسی که حرف از استاندارد اروپا می‌زند باید بداند که هر پرستار ماهی 3هزار یورو حقوق می‌گیرد. جامعه پرستاری ما جامعه زحمت‌کشی است که در حد توانش کار می‌کند. اگر خدمات پرستاری زیر حد استاندارد باشد باید به همه جوانب مشکل نگاه شود.