همه آنچه باید از کرونا بدانید

بی بی سی :دکتر امین مقدم ( ایمنی‌شناس)

در حالیکه تعدادی از خانواده ویروس‌های کرونا عامل سرماخوردگی معمولی در انسان‌اند، در دو دهه اخیر سه ویروس کرونای حیوانی، سارس-کرونا (ویروس بیماری سندرم حاد تنفسی وخیم یا همان سارس)، مرس-کرونا (ویروس بیماری سندرم تنفسی خاورمیانه‌ای یا همان مرس)، و اخیرا سارس-کرونا-٢ (ویروس بیماری کروناویروس ٢٠١٩) می‌توانند باعث پنومونی (عفونت ریه) شدید شده و به مرگ بینجامند.
 
بنظر می‌رسد که این ویروس‌های کرونای جدید مستقیم از خفاش، و بواسطه میزبانی دیگر (مانند شتر در مورد MERS)، به انسان سرایت کرده‌اند.
چطور این ویروس‌های حیوانی به انسان منتقل می‌شوند و چرا بیماریهای شدیدتری نسبت به ویروس انسانی در ما ایجاد می‌کنند؟
بطور کلی بسیاری از باکتری‌ها و ویروس‌های انسانی منشا حیوانی داشته و در مقطعی از تاریخ در جمعیت‌های انسانی شایع و پس از آن دائمی یا به تناوب ماندگار شده‌اند.
 
بطور کلی باید گفت که ویروس‌های حیوانی به دلایل متعدد معمولا شرایط سرایت و ایجاد عفونت در انسان را ندارند. ویروس‌ها به شرایط زیستی و محیطی جانورانی که در بدن آن تکثیر پیدا می‌کنند سازگار می‌شوند و به همین دلیل معمولا قادر به سرایت و ایجاد بیماری جز در میزبانان اصلی خود نیستند.
 
گاهی اتفاق می‌افتد که ویروس به جانورانی که از لحاظ ساختار زیستی و ژنتیکی به میزبان نزدیک هستند سرایت می‌کند. میزبان برخی از ویروس‌ها نیز مانند ویروس آنفلوآنزا بیش از چند گونه متفاوت جانوری مثل طیور، خوک و انسان را شامل گردد.
 
در مواردی نادرتر، مانند آنچه که احتمالا در انتقال ویروس کرونای‌ خفاش به انسان رخ داده (مثل مورد اخیر)، ویروسی بر حسب اتفاق یا با جهش ژنتیکی از میزبان اصلی خود به گونه جانوری دیگری که میزبان طبیعی‌اش نبوده سرایت کرده و قادر به تکثیر و ایجاد عفونت می‌شود. اگر این ویروس موفق شود تا در این گونه جدید مثلا انسان، از فردی به فرد دیگر سرایت کند، امکان شروع یک همه‌گیری ایجاد می‌شود. مثال‌ دیگر همه‌گیری بدنبال سرایت ویروس از گونه‌ای به گونه دیگر، ویروس ضعف ایمنی انسان (آچ‌آی‌وی) است که به اعتقاد پژوهشگران از نوعی میمون‌ به انسان منتقل شده است.
خروج ویروس کرونای جهش یافته (آبی) از سلول انتقال اتفاقی ویروس‌های حیوانی به انسان از راه‌های گوناگونی مانند گوارشی، تنفسی، گزش و راه‌های دیگر ممکن است صورت پذیرد.
 
هنوز راه اصلی سرایت ویروس جدید کرونا از خفاش به انسان شناخته نشده هر چند ممکن است از مدفوع آلوده خفاش به حیوانات دیگر (مثل پنگولین) و سپس به انسان منتقل شده باشد. با این حال انتقال تنفسی/مخاطی (قطرک‌های آلوده با منشاء برونشی/ریوی) آن از انسان به انسان مسجل شده است.
 
راه اصلی انتقال در انسان تماس نزدیک با فرد آلوده یا مبتلا است. تماس نزدیک یعنی:
 

 
دوره نهفتگی یعنی فاصله ورود ویروس به بدن تا ظهور علائم بین دو تا چهارده روز است و هنوز درست روشن نیست که آیا فرد بدون علامت، می‌تواند دیگران را مبتلا کند یا نه اما تردیدی نیست که با بروز علائم احتمال گسترش ویروس افزایش قابل‌ملاحظه‌ای پیدا می‌کند.
 
اگرچه بنظر می‌رسد راه اصلی انتقال ویروس های کرونا-سارس-مرس از قطرک‌های ریز تنفسی باشد، تحقیقات نشان داده که این ویروس‌ها از چند ساعت تا چند روز، بسته به شرایط محیطی و نوع آلودگی، روی سطوح باقی مانده و بیماریزایی خود را حفظ می‌کنند. پژوهش‌ها درباره اینکه ویروس کرونای ٢٠١٩ وقتی در مکان‌های عمومی و بهداشتی روی سطوح نشسته باشد بیماری‌زایی خود را حفظ می‌کند بتازگی شروع شده اما پژوهش‌های پیشین درباره ویروس‌های مشابه کرونا نشان داده که درجه حرارت و رطوبت پایین و همراهی ویروس‌ها با ذرات مخاط بیماریزایی آنها را تا چندین روز افزایش می‌دهد. دانشمندان و دست‌اندرکاران بهداشت عمومی و بیمارستان‌ها امیدوارند که نتایج پژوهش‌های جاری اهمیت سطوح آلوده در سرایت و همه‌گیری ویروس کرونای ٢٠١٩ را روشن کند، شناسایی چنین آلودگی‌هایی بخصوص در مراکز بهداشتی و درمانی اهمیت بسیار دارد.
پروتئین S (قرمز) ویروس کرونای جدید که به آنزیم مبدل آنژیوتانسین ٢ سلول انسان چسبیده ناآشنایی دستگاه ایمنی
دلایل گوناگونی سبب می‌شوند که این ویروس‌های نوظهور در انسان، علاوه بر تمایل به ایجاد بیماری شدید، اغلب قابلیت همه‌گیری داشته باشند. ناآشنایی سیستم ایمنی انسان با این ویروس‌ها و نبود خاطره ایمنی (مثلا وجود پادتن‌های اختصاصی ضد ویروس) در ضعف مبارزه با ویروس تازه‌وارد نقشی اساسی دارند. علاوه بر این، ویروس‌های ناآشنا با انسان، با سلول‌ها و بافت‌های بدن سازگاری نداشته و می‌توانند التهاب و آسیب بیش از حد و افسارگسیخته ایجاد کنند که باعث بیماری شدید یا حتی مرگ می‌شود.
 
ویروس‌هایی که طی سالیان دراز با چرخه‌های متوالی در بدن انسان با آن به سازگاری نسبی رسیده‌اند معمولا موجب بیماری‌هایی ملایم و محدود مانند سرماخوردگی می‌شوند. این به دلیل سازگاری ویروس با بدن انسان و ایمنی کافی است. به همین علت ویروس‌های کرونای انسانی تنها موجب سرماخوردگی خفیف فصلی می‌شوند و در حالیکه خویشان نزدیکشان در خفاش، بعد از سرایت به انسان می‌توانند موجب عفونت ریه شدید سارس یا کروناویروس ٢٠١٩ شوند. سیستم ایمنی وقتی قادر به مهار عادی ویروس‌ نیست، التهابی مضاعف ممکن است ایجاد کند که منجر به آسیب شدید بافتی و مرگ شود.
روند بیماریزایی ویروس سارس-کرونا-٢ چیست و اشکال شدید بیماری چگونه پیشرفت می‌کنند و وخیم می‌شوند؟
ویروس‌ها از یک سری پروتئین‌های شاخکی در جدار (کپسول) یا غشای خود برای چسبیدن و ورود به سلول‌های بدن انسان استفاده می‌کنند. ویروس کرونای جدید با شاخک S خود به گیرنده‌ای (گیرنده آنزیم مبدل آنژیوتانسین ٢) در سلول‌های ریه انسان چسبیده، به داخل سلول راه یافته و بعد از استفاده از مواد سلولی، با تکثیر خود، سبب واکنش ایمنی و مرگ سلولی می‌شود. در افراد جوانتر و با ایمنی بهتر، سیستم ایمنی تکثیر ویروس‌ را محدود و از آسیب و التهاب بیش از حد به ریه که محل حیاتی جذب اکسیژن است جلوگیری می‌کند و بیمار بدون هیچ عارضه‌ای بهبود می‌یابد.
سی‌تی‌اسکن ریه مبتلا به کروناویروس ٢٠١٩ در افراد سالخورده و با ایمنی ناکارآمد یا تضعیف شده یا تحت درمان مهار ایمنی یا شیمی‌درمانی (مانند بیماران رماتیسمی یا سرطانی یا ایدز)، افرادی با مشکلات قلبی و ریوی، فشار خون یا دیابت یا چاقی مفرط (بی‌ام‌آی بیش از ٤٠)، ویروس جدید کرونا باعث ایجاد التهاب بیش از حد شده، مقدار زیادی مایع و سلول‌های التهابی وارد فضای داخلی ریه می‌شود و با افزایش مرگ سلولی و اشکال در اکسیژن‌رسانی، به نارسایی حاد تنفسی می‌انجامد.
 
مطالعه اخیر در استان ووهان چین نشان داده که متوسط سن افرادی که بدلیل نارسایی تنفسی در بخش مراقبت‌های ویژه بستری شدند حدود ۶۰ سال بوده است. از این رو اگرچه متوسط مرگ‌ومیر کلی کروناویروس ٢٠١٩ در دنیا حدود دو تا سه درصد است اما این رقم برای گروه‌های آسیب‌پذیر ذکر شده بمراتب بیشتر است.
 
از لحاظ بالینی درگیری ریه ممکن است ابتدا با سرفه خشک و تب محدود شروع شده و در صورت عدم بهبودی ظرف یک تا دو هفته به فرم‌های شدیدتری با تنگی نفس و تب بالا منجر شود و در ادامه و در صورت عدم درمان‌های لازم به نارسایی شدید تنفسی، کاهش هشیاری و ایست قلبی بینجامد.
پیشگیری و درمان کروناویروس ٢٠١٩
در نبود واکسن، پیشگیری از ابتلا و گسترش کروناویروس ٢٠١٩ منحصر می‌شود به آمادگی، اقدامات بهداشتی، آموزش و راهنمایی افراد سالم و مشکوک به ابتلا و شناسایی، جداسازی و درمان مناسب مبتلایان. چون این ویروس با قطرک‌های تنفسی از فرد به فرد منتقل می‌شود رعایت دقیق نکات بهداشتی (مثل پوشاندن دهان هنگام عطسه و سرفه، شستن مرتب دست و پرهیز از جاهای شلوغ و پرجمعیت) بسیار مهم و اساس مهار شیوع بیماری است. نظام‌های بهداشت و درمان کشورها هم باید تریاژ (رده بندی بیماران از نظر شدت بیماری) مشخصی را برای مدیریت، تشخیص و درمان افراد مشکوک به ابتلا به بیماری آماده و اجرا کنند.
 
علائم موارد خفیف مشکوک به کروناویروس ٢٠١٩، تب پایین، سرفه خشک بدون تنگی نفس، بدن درد، خستگی و بد‌حالی است. موارد خفیف با نظر پزشک و یا کارشناسان بهداشتی، با جداسازی (ایزوله کردن) فرد مبتلا در منزل، استفاده از تب‌بر و در شرایط خاص با آنتی‌بیوتیک خوراکی انجام می‌شود. باید در نظر داشت که آنتی‌بیوتیک روی ویروس اثری نداشته و برای درمان یا پیشگیری از عفونت‌های باکتریایی تنها با در نظر گرفتن شرایط بیمار و تشخیص پزشک تجویز می‌شوند.
 
تست RT-PCR تشخیصی کروناویروس ٢٠١٩ باید برای کلیه افراد مشکوک انجام ‌شود اما در صورت محدودیت به افرادی تخصیص داده می‌شود که علائم بالینی، آزمایشگاهی (کم شدن لنفوسیت‌های خون) و رادیولوژی (علائم عفونت و سفید شدن ریه) بارزتری دارند.
در صورت علائم شدیدتر، بخصوص تنگی نفس و کاهش اکسیژن خون و درگیری پیش‌رونده ریه، بیماران بستری و تحت درمان‌های حمایتی و آزمایشی ضد‌ویروس و گاهی ضد التهاب قرار می‌گیرند. این درمان‌ها در صورت وخیم شدن وضع بیماران در بخش‌ مراقبت‌های ویژه (ICU) انجام می‌شوند تا پشتیبانی قلبی تنفسی (برای مثال استفاده از رسپیراتور) برای بیماران ممکن باشد.
 
با اینکه در حال حاضر داروی ضدویروس اختصاصی برای کروناویروس ٢٠١٩ در دسترس نیست اما پزشکان و پژوهشگران چینی، ژاپنی، کره‌ای و آمریکایی در حال استفاده آزمایشی از ضد ویروس‌های اچ‌آی‌وی، ابولا، آنفلوآنزا، هپاتیت سی و حتی ضدانگل مالاریا برای درمان این بیماری هستند. استفاده از اینترفرون هم که جزء دفاع ضد‌ویروسی طبیعی بدن است مد نظر قرار گرفته است.
 
این داروهای ضد ویروس ممکن است از راه‌های گوناگون مثل جلوگیری از ورود ویروس به سلول یا جلوگیری از تکثیر ویروس در داخل سلول جلوی پیشرفت عفونت را بگیرند. برای مثال داروی remdisivir که برای درمان ابولا استفاده شده و هم‌اکنون در آمریکا بصورت آزمایشی برای درمان ویروس کرونای جدید تجویز می‌شود در ساخت ماده ژنتیکی ویروس تداخل ایجاد می‌کند.
 
دو داروی ترکیبی دیگر که آزمایشی تجویز می‌شوند داروهای ضد آچ‌آی‌وی/ایدز هستند بنام lopinavir و ritonavir. این داروها ساخت پروتئین‌های ویروس را متوقف می‌کنند. از داروهای دیگری که در چین آزمایش شده می‌توان از کلروکین نام برد که علاوه بر اثرات ضد‌میکربی تا حدی ضدالتهاب هم هست و ممکن است در درمان و پیشگیری از وخامت درگیری ریه‌ها موثر باشد. داروی دیگری که در دست آزمایش است داروی ضد آنفلوآنزای تامیفلو است.
 
اغلب این داروها ترکیبی استفاده می‌شوند و تمام درمان‌های فعلی در مراحل ابتدایی آزمایش بوده و قضاوت درباره اثر‌بخشی و تناسب درمان در افراد و در مراحل مختلف بیماری نیاز به پژوهش‌های وسیعتر و دقیق‌تر دارد.
 
در حال حاضر واکسنی برای بیماری کروناویروس ٢٠١٩ وجود ندارد، اما چندین واکسن گوناگون بسرعت فرمول‌بندی شده و در حال گذراندن آزمایش‌های مقدماتی اثر‌بخشی و بی‌خطری هستند. اگرچه قصد دولت‌ها تسریع مراحل تست این واکسن‌هاست -که اغلب چند سال طول می‌کشند-اما بعید بنظرمی‌رسد که واکسنی با تولید وسیع تا قبل ازسال آینده دردسترس باشد.