آیا شما برای انجام عمل لیزر چشم مناسب هستید ؟

آیا شما فرد مناسبی برای انجام عمل لیزر چشم هستید ؟

 تکنولوژی استفاده از لیزر در سراسر جهان به سرعت در حال پیشرفت است و چشم پزشکی نیز از این جریان مستثنی نیست. در حال حاضر در بین اعمال متعددی که جهت اصلاح عیوب انکساری خصوصاً نزدیک بینی انجام می‌شود، لیزیک به خاطر نداشتن خطراتی چون کدورت قرنیه طرفداران بیشتری دارد. با این وجود اکثر بیماران به دلیل نداشتن اطلاعاتی در خصوص نحوه عمل جراحی، مزایا، عوارض و مشکلات احتمالی آن نسبت به سایر روش‌های جراحی، موقع تصمیم‌گیری و داوطلب شدن برای این عمل دچار سردرگمی، شک و تردید می‌شوند.

 

بدین دلیل نگارنده مقاله بر آن شد تا اطلاعاتی در خصوص این عمل جراحی جمع آوری نماید. پس از بررسی مطالعات متعدد مشخص گردید که بیش از ۹۵ درصد بیمارانی که برای اصلاح نزدیک بینی تحت عمل قرار گرفته‌اند، پس از عمل، کیفیت زندگی بالاتری داشته‌اند. قرنیه خارجی ترین قسمت کره چشم است که از ۵ لایه مجزا تشکیل شده و ساختمان کروی آن مانند ذره بینی عمل نموده و نورهایی را که از محیط خارج وارد چشم می‌شوند به صورت پرتوهای همگرا در آورده و تصویر واضحی از اشیاء را ‌روی شبکیه منعکس می‌کند (۱). ولی در همه افراد این امر به صورت صحیح اتفاق نمی‌افتد، وقتی انحنای قرنیه بیشتر از حد طبیعی باشد,‌ تصاویر به جای آنکه روی پرده شبکیه بیفتد در جلوی آن تشکیل می‌شود (نزدیک‌‌بینی), وقتی انحنای قرنیه کمی کمتر از حد طبیعی باشد تصاویر, ‌پشت شبکیه منعکس می‌گردند (دوربینی) و در صورتی که قرنیه سطح نامنظمی داشته باشد تصـویر یک شیـی در دو محـل متفاوت شبکـیه تشکیل مـی‌شود (آستیگماتیسم),‌ که به مجمـوع این عیوب,‌ عیوب انکساری گفته می‌شود (۱ و۲). عیوب انکساری را می‌توان با استفاده از عینک، لنزهای تماسی یا جراحی‌هایی مانند لیزیک، PRK و... اصلاح نمود (۳و۴).

برای اولین‌بـار در سـال ۱۹۹۱ عمل لـیزیک جهت اصلاح عیوب انکساری توسط دکتر یوناس پالیکاریس (Unas Palicaris) در یونان انجام شد. از این روش برای اصلاح نزدیک‌بینی کم (کمتـر از ۲ دیوپتر)، متوسط (۶-۲ دیوپتر) و ‌خیلی زیاد (بیشتر از ۶ دیوپتر) ‌دوربینی متوسط و آستیگماتیسم ‌یا عیوب انکـساری ترکیبی مانند نزدیک‌بینـی و آستیگماتیسم استفاده می‌شود (۵). عمل لیزیک ترکیبی است از: ۱) روش کنترل شده کامپیـوتری لیزر Excimer و ۲) بـرداشت آسان و زود ترمیم لایه‌ای قرنیه (Lamellar). در این عمل توسط وسیله‌ای به نام میکروکراتوم لایه ای از قسمت سطحی قرنیه به قطر تقریبی mm۹ و ضخامت حـدود ۱۶۰ تا ۱۸۰ میکرون جدا شده که به وسیله‌ی پایه‌ای در ساعت ۱۲ به بافت اصلی قرنیه می‌چسبد. این لایه در هنگام کاربرد لیزر به سمت بالا تا می‌خورد. سپس لیزر Excimer به قسمت مرکزی قرنیه تابانده می‌شود تا سطح قرنیه به شکل دلخواه اصلاح گردد. سپس لایه یا flap به جای اول خود برگردانده می‌شود و برای چند دقیقـه ناحیه خشـک نگه داشته می‌شود تا لایـه سطحی به قسمت‌هـای عمقی بچسبد. به خاطـر کیفیـت فـوق‌العـاده خـوب قـرنیه در ترمیـم و چسبیـدن در جای اولیه خود هیـچ‌گونه بخیه‌ای لازم نمی‌باشد (۵ و۶ و۷ و۸ و۹). این عمل برای هر چشم کمتر از ۱۰ دقیقه طول می‌کشد و بیمار ضمن عمل احساس درد نمی‌کند. لیزیک روش مؤثری برای اصلاح نزدیک بینی‌هـای متوسط و شدید است. البته بالاترین اثر بخشـی و کمترین عوارض در گروه مپویـی کم وجود دارد ولی در درمان مپویی تا ۱۰ دیوپتر هم نتیجه لیزیک قابل پیش‌بینی و خوب می‌باشد. آستیگمـاتیسم همراه با نزدیک‌بینی نیز با این روش قابل اصلاح است. این عمـل برای درمان دوربینـی و آستیگماتیسم همراه با آن نیز کاربرد دارد ولی میـزان موفقیت در این نوع عیب انکـساری کمتر از نزدیک‌بینـی می‌باشد (۹ و۱۰ و۱۱). ● تدابیر پیش از عمل: گرفتن تاریخچهٔ‌ کامل از بیمـار,‌ خصوصیات تاریخچـه‌ی‌ داروئی,‌ سوابق جراحـی و اطمینان از نداشتن تشخیـص دیابت قندی,‌ بیماری‌های کلاژن عروقی یا بیماری‌هـای اتوایمـون از اهمیـت ویـژه‌ای برخـوردار است. مشکلات چشمی قبلی بیمار خصوصاً عمل‌های جراحی چشمی,‌ داشتن مشکلاتی مانند گلوکوم,‌ استرابیسم,‌ تنبلی چشم و سنـدرم خشکی چشم باید مورد توجه قرار گـیرد. از آنجا که لنزهـای تماسی ممکنست شکل قرنیه را تغییر دهند باید مدتی قبـل از انجام آزمایشات تشخیصی قبل از عمل,‌ فرد از این لنزها استفاده نکرده باشـد. این مدت برای لنزهای تماسی نرم,‌ حداقل دو هفته و برای لنزهـای سخت نفوذ پذیر نسبـت به گاز حداقـل ۳ هفته تعیین شده است. به بیمار خاطر نشان مـی‌گردد که تا زمان عمـل جراحـی نیز از این لنزهـا استفاده نکند (۱۲). انجام کـراتومتری جهت تعیین قدرت,‌ محور و تندترین و پهن‌ترین نصف‌النهار قرنیه نیز انجام می‌شود. تعیین حدت بینایی نیز از جمـله آزمایشات لازم قبل از عمـل لیزیک مـی‌باشد. حدت بینایـی (تصحیح شده و تصحیح نشده) بیمار حداقل دو بار قبل از عمل با فاصله زمانی کنترل می‌گردد تا چشم پزشک مطمئن شود که شماره چشم فرد ثابـت اسـت. برای منفی کردن اثر تطابـق و stimation over در میوپی نیاز به استفاده از یک قطره سیکلوپلژیک نیز مـی‌باشد,‌ قبل از عمل چشـم باید با اسـلیت لامپ معاینه گردد و پلک‌ها از نظر وجود بلفاریت و شالازیون و قرنیه از نظر وجود هرگونه کدورت,‌ اسکار یا زخم کنتـرل شود. توپوگرافی قرنیه نیز جهت ارزیابی کراتوکونوس,‌ تعیین بی‌نظمی‌های سطح قرنیه ناشی از لنزهای تماسی و تعیین محور آستیگماتیسم قرنیه کمک کننده است,‌ همـچنین توسط پاکی متری اولتـراسونیک ضخـامت قرنیه مشخص می‌گردد. اتاق قدامی از نظر وجود هر‌گونه عفونت و عدسی از نظر وجود کاتاراکـت کنترل مـی‌گردند چرا که همـهٔ‌ این موارد مـی‌توانند بر تیزبینی پس از عمل لـیزیک مؤثر باشند. آزمـون اشک و اندازه‌گیری مردمک‌ها توسط پاپیلومتر از جمله دیگر آزمایشات تشخیصی مورد لزومست. چرا که بزرگـتر بودن مردمک‌ها خطر دیدن هاله در کنار تصاویر, خیرگی و اختلال در دید شبانه پس از عمل را افزایش می‌دهد (۱۳ و۱۴). اندازه گیری فشار داخلـی چشمی (IOP) نیز از جملـه آزمایشات تشخیصـی مهم قبل از عمل به شمـار می‌رود. فشار داخل چشم می‌تواند در طی عمل لیزیک تا ۶۵ یا ۷۰ میلی‌متر جیوه افزایش یابد و پس از عمل به دلیل نازکتر شدن قرنیه مـی‌تواند به‌طور نامناسبی کاهش یابد. افزایش IOP قبل از عمل مـی‌تواند بر گلوکـوم شناخته نشده دلالـت کند که در این صـورت انجام پریمتری نیـز لازم می‌باشد. عـلاوه بر آزمایشـات فوق ارزیابـی ته چشم (fundoscopic evaluation) با استفاده از افتالموسکوپ غیر مستقیم نیز قبل از عمل لیزیک انجام می‌شود (۱۵). ▪ مزایای این روش نسبت به سایر روش‌های جراحی که جهت اصلاح عیوب انکساری بکار مـی‌روند عبارتند از: ۱) سرعت بهبـودی، اغلب بیماران پس از یک یا دو روز می‌توانند فعالیت‌های روزمره خود را از سر بگیرند ۲) نزدیک‌بینی تا حـدود ۱۲ دیوپتر با ایـن روش به خوبـی قابـل درمان است ۳) در صورت لزوم عمل قابل تکرار است ۴) در عـرض ۶-۳ ماه نمره چشـم ثابت می‌شود, ‌زیرا تغییرات ساختمان قرنیه پس از آن ناچیـز بوده و فرآیند ترمیـم در این مدت کامـل مـی‌گردد ۵) عمـل لیـزیک استحـکام قرنیـه و مقاومت آن را در مقابله با ضربه کاهش نمی‌دهد ۶) کدورتی در قرنیه ایجاد نمی‌شود ۷) پس از عمـل بیمار نیـاز به استفـاده طولانـی مـدت از قطرات استروئیدی ندارد (۱۶-۱۷-۱۸-۱۹). ● عوارض: ▪ خوب اصلاح نشدن عیب انکساری از قبیل، خوب اصـلاح نشدن نزدیک‌بینی (بافت به اندازه کافـی برداشته نشود) و اصلاح بیش از انـدازه نزدیک‌بیـنی که منجـر به دوربینـی شـود (بافت بیشتر از میـزان نیاز برداشته شود) و باقی ماندن یا ایجاد آستیگماتیسم (۱۹-۲۰-۲۱). ▪ flap نامنـاسب، از نظر اندازه، ضخـامت یا شکل,‌ جابجایی و عفونت flap پس از عمل (که در تحقیقات نفر گزارش گردیده و ‌محدود به ۱ تا ۴ هفته اول پس از عمل می‌باشد و علائم آن عبارتند از: قرمزی، وجود ترشحات چشمی و گاهی درد (۲۲ و۲۳). ▪ اشـکال در میدان بینایـی، برون و همـکاران (Brown. et al) طی تحقیقی دریافتند، افرادی که قبل از عمل از ضخامت کم قرنیه برخوردارند,‌ پس از عمل بیشتر دچار این عارضه خواهند شد (۲۴). ▪ خشکی چشم که با علائمی چون: قرمزی، احسـاس جسم خارجـی در چشم و گاهـی درد مشخص می‌گردد (۲۳ و ۲۵). دیدن هاله یا سایه در کنار تصاویر که عموماً در چند ماه اول شایع است ولی به تدریج پس از ۱ تا ۳ ماه اول بعد از عمل خود به خود از بین می‌رود ولی در بعضی از موارد باقـی خواهد ماند. ▪ دوبینی: صاف شدن قرنیه ممکن است آستیگماتیسم نامنظم ایجاد کند و سبب دوبینـی شود که نیازمند جراحی مجـدد می باشد. ترمیم نامنظم قرنیه یا التهـاب قرنیه بعد از جراحی نیز می‌تواند ایجاد دوبینی کند (دوبینی ناشـی از التهاب پس از عمل به دنبال درمـان از بین می‌رود). ▪ میوپـی در شب: طی این عمـل، لیزر بخـش مرکزی قرنیه را تغییر شکل مـی‌دهد، در شب متعـاقب میدریاز نور از محل‌هـای اصلاح نشده وارد چشم می‌گردد و بیمار ممکن است علی‌رغم دید خوب در روز در شب نزدیک ‌بین باشد. ▪ ناراحتی و درد: اغلب محدود به ۶ تا ۲۴ ساعت اول پس از عمـل است و به راحتی با مصرف مسکن, ‌قابل درمان مـی‌باشد. ▪ افت دید نزدیک: این مشـکل در ۴ تا ۶ هفته اول پس از عمل بوجود می آید و معمـولاً در افرادی که در سنین پیرچشمی تحت عمل لیزیک قرار می‌گیرند ایجاد می‌شود و به تدریج و خود به خودی بهبود می‌یابد ولی این افراد بـرای انجام اموری مانند مطالعه نیاز به عینک دارند (۶-۲۶). ▪ Diffuse lamellar keratitis )DLK) کراتیت لایه‌ای منتشر: به دنبال ایجاد این مشکل سلول‌های مرده (انفیلتره) زیر flap جمع می‌شوند. و بیمار از احساس جسم خارجی در چشم شکایت دارد. این عارضه با استروئیدها و آنتی بیوتیک‌ها قـابل درمـان است ولی در صورتـی که این درمان بـه موقع صحیح انجام نشود برای برداشتن این مواد عمل جراحی مجدد لازم است. ▪ فتوفوبـی: مروری بر مطالـعات سال ۱۹۹۰تاکنون نشان می‌دهد,‌ بیشتر از ۵ درصد مردمی که تحت عمـل لیزیک قرار مـی‌گیرند بعضی از این عوارض را تجربه مـی‌کنند. ولی تجربه جراحان نشان داده در صورتی که کاندید عمل لیزیک به درستی انتخاب شود میزان این عوارض کمتر از ۱ درصد می‌باشد (۲۷). ● کاندید مناسب کیست؟ ۱)مبتلایان به نزدیک- ‌بینی ۱۵ تا ۱۲ دیوپتر ,‌دوربینی کمتر از ۶ دیوپتر و آستیگماتیسم مساوی یا کمتر از ۵ دیوپتری که بالای ۱۸ سال سن دارند و حداقل دو سال عینک یا لنز تماسـی داشته‌اند و شماره چشم آنها ثابت شـده است، ۲) افرادی که قرنیـه‌ای با ضخامت مناسب و فاقد اسکار کدورت دارند، ۳) کسانی که بیماری‌های جسمی و چشمی که می‌توانند بر نتیجه عمل یا سرعت و نحوهٔ‌ترمیم پس از عمل مؤثر باشند، نداشتـه باشد و از آگاهـی کامل در رابطه با عمل برخوردار باشند و بدانند که لیزیک نیاز به استفاده از عنیک یا لنز تماسی را کم می‌کند ولی این نیاز را کاملاً مرتفع نمـی‌سازد (۲۸).

 منابع:۱.Weichel ED, Bower KS. Lasik refractive surgery. Uptodate. ۲۰۰۵; version ۱۳.۳.۲. Roberts C.The corneas is not a piece of plastic. J Refract Surg ۲۰۰۰; ۱۶: ۴۰۷-۴۱۳.۳. Hersh PS, Brint SF, Maloney RK. Photorefractive keratectomy versus laser in situ keratomileusis for moderate to high myopia. A randomized prospective study. Ophthalmology ۱۹۹۸; ۱۰۵:۱۵۱۲.۴. Corones F, Gobb PG, Vigo L, Brancato R. Photorefractive keratectomy for hyperopia: long-term nonlinear and vector analysis of refractive outcome. Ophthalmology ۱۹۹۹; ۱۰۶:۱۹۷۶.۵. McDonald MB, Deitz MR, Frantz JM. Photorefractive keratectomy for low-to-moderate myopia and astigmatism with a small-beam, tracker-directed excimer laser. Ophthalmology ۱۹۹۹; ۱۰۶: ۱۴۸۱. ۶. Gimbel HV, Van Westenbrugge JA, Penno EE. Simultaneous bilateral laser in situ keratomileusis: safety and efficacy. Ophthalmology ۱۹۹۹; ۱۰۶:۱۴۶۱.۷. Durrie DS, Vande Garde TL. Lasik enhancements. Int Ophthalmol Clin ۲۰۰۰; ۴۰:۱۰۳.۸- Rouweyha RM, Chuang AZ, Mitra S. Laser epithelial keratomileusis for myopia with the autonomous laser. J Refract Surg ۲۰۰۲;۱۸:۲۱۷.۹. Yoo SH, Azar DT. Laser in situ keratomileusis for the treatment of myopia. Int Ophthalmol Clin ۱۹۹۹; ۳۹:۳۷.۱۰. Lindstrom RL, Linebarger EJ, Hardten DR. Early results of hyperopic and astigmatic laser in situ keratomileusis in eyes with secondary hyperopia. Ophthalmology ۲۰۰۰; ۱۰۷:۱۸۵۸.۱۱. Tabbara KF, El-Sheikh HF, Islam SM. Laser in situ keratomileusis for the correction of hyperopia from +۰.۵۰ to +۱۱.۵۰ diopters with the Keracor ۱۱۷C laser. J Refract Surg ۲۰۰۱; ۱۷:۱۲۳.۱۲. Wilson SE, Lin DT, Klyce SD. Topographic changes in contact lens-induced corneal warpage. Ophthalmology ۱۹۹۰; ۹۷:۷۳۴.۱۳. Hersh PS, Steinert RF, Brint SF. Photorefractive keratectomy versus laser in situ keratomileusis: comparison of optical side effects. Summit PRK-LASIK Study Group. Ophthalmology ۲۰۰۰; ۱۰۷:۹۲۵.۱۴. Bullimore MA, Olson MD, Maloney RK. Visual performance after photorefractive keratectomy with a ۶-mm ablation zone. Am J Ophthalmol ۱۹۹۹; ۱۲۸:۱.۱۵. Melki SA, Azar DT. LASIK complications: etiology, management, and prevention. Surv Ophthalmol ۲۰۰۱; ۴۶:۹۵.۱۶. Salah T, Waring GO II, El Maghraby A. Excimer laser in situ keratomileusis under a corneal flap for myopia of ۲ to ۲۰ diopters. Am J Ophthalmol ۱۹۹۶; ۱۲۱: ۱۴۳.۱۷. Pirouzian A, Thornton JA, Ngo S. A randomized prospective clinical trial comparing laser subepithelial keratomileusis and photorefractive keratectomy. Arch Ophthalmol ۲۰۰۴; ۱۲۲:۱۱.۱۸. Linebarger EJ, Hardten DR, Lindstrom RL. Diffuse lamellar keratitis: diagnosis and management. J Cataract Refract Surg ۲۰۰۰; ۲۶:۱۰۷۲.۱۹. Garamendi E, Pesudovs K, Elliott DB.Changes in quality of life after laser in situ keratomileusis for myopia. J cataract refractive surg ۲۰۰۵; ۳۱: ۵۳۷-۵۴۳.۲۰. Seiler T, Koufala K, Richter G. Latrogenic keratectasia after laser in situ keratomileusis. J Refract Surg ۱۹۹۸; ۱۴:۳۱۲.۲۱. McDonald MB, Carr JD, Frantz JM. Laser in situ keratomileusis for myopia up to-۱۱ diopters with up to -۵ diopters of astigmatism with the summit autonomous LADARvision excimer laser system. Ophthalmology ۲۰۰۱; ۱۰۸:۳۰۹.۲۲. Tamayo Fernandez GE, Serrano MG. Early clinical experience using custom excimer laser ablations to treat irregular astigmatism. J Cataract Refract Surg ۲۰۰۰;۲۶:۱۴۴۲.۲۳. Battat L, Macri A, Dursun D, Pflugfelder SC. Effects of laser in situ keratomileusis on tear production, clearance, and the ocular surface. Ophthalmology ۲۰۰۱; ۱۰۸: ۲۳۰.۲۴. Brown SM, Bradley JC, Xu KT, Chadwick AA, Mccartney DL.Visual field changes after laser in situ keratomileusis. J cataract Refract surg ۲۰۰۵; ۳۱: ۶۹۳-۶۸۷.۲۵. Benitez-del-Castillo JM, Del Rio T, Iradier T. Decrease in tear secretion and corneal sensitivity after laser in situ keratomileusis. Cornea ۲۰۰۱; ۲۰: ۳۰.۲۶. Stulting RD, Carr JD, Thompson KP. Complications of laser in situ keratomileusis for the correction of myopia. Ophthalmology ۱۹۹۹; ۱۰۶:۱۳.۲۷. Linebarger EJ, Hardten DR, Lindstrom RL. Diffuse lamellar keratitis: diagnosis and management. J Cataract Refract Surg ۲۰۰۰; ۲۶:۱۰۷۲.۲۸. Rajan MS, Jaycock P, O۰۳۹;Brart D. A long-term study of photorefractive keratectomy; ۱۲-year follow-up. Ophthalmology ۲۰۰۴; ۱۱۱:۱۸۱۳.۲۹. جوادی م ع، احمدی ک. مبانی چشم پزشکی. تهران: نشر طیب،۱۳۸۰. ۳۰. Gimbel HV, Penno EE, Van Westenbrugge JA. Incidence and management of intraoperative and early postoperative complications in ۱۰۰۰ consecutive laser in situ keratomileusis cases. Ophthalmology ۱۹۹۸; ۱۰۵:۱۸۳۹.۳۱. Mcghee CN, Graig JP, Sachder N, Weed KH, Brown AD. Functional sychological, and satisfaction out comes of laser in situ keratomileusis for high myopia; J Cataract Refract Surg ۲۰۰۰; ۲۶ (۴): ۴۹۷-۵۰۹