تغییر برنامه خدمه پرواز در آخرین ساعات، اطلاع نداشتن فرودگاه اهواز از این پرواز و حمل سوخت بیشتر، از موارد عجیب این گزارش است
دفتر بررسی سوانح سازمان هواپیمایی کشوری در گزارش نهایی بررسی سانحه فرودگاه ماهشهر اعلام کرد: خلبان هواپیمای ام دی کاسپین عامل وقوع سانحه در بهمن سال گذشته بوده است. هواپیمای 26 ساله ای که بارها و بارها در میان شرکت های هواپیمایی مختلف در چند نقطه از کره خاکی دست به دست شده و طی سه سال قبل از این سانحه، دو سانحه دیگر را پشت سر گذاشته بود! به گزارش خبرگزاریها، ساعت 6 و 42 دقیقه صبح دوشنبه هفتم بهمن 98 یک فروند هواپیمای بوئینگ MD83 شرکت هواپیمایی کاسپین با 136 مسافر و هشت خدمه پروازی و با شماره پرواز 6936، فرودگاه مهرآباد تهران را به مقصد ماهشهر ترک میکند.
هواپیما پس از حدود 50 دقیقه و اوج گیری تا ارتفاع 32 هزار پایی آماده فرود در فرودگاه ماهشهر می شود و در ساعت 7 و 36 دقیقه در این فرودگاه به زمین می نشیند، اما از انتهای باند خارج شده و پس از برخورد با فنس ها و خارج شدن از محیط فرودگاه، در ابتدای بولوار اصلی ماهشهر-بندر امام خمینی(ره) متوقف می شود. بلافاصله نیروهای امدادی درمحل سانحه حاضر می شوند؛ دقایقی بعد در هواپیما باز می شود و با کمک مهمانداران، مسافران وحشت زده به سرعت از هواپیما پیاده می شوند. خودروهای آتش نشانی نیز اقدام به پمپاژ فوم می کنند.
خوشبختانه در این حادثه به هیچ یک از 144 سرنشین هواپیما آسیبی وارد نمی شود و فقط به دو نفر سرنشین آسیب اندکی وارد شده که نیازمند به اقدامات پزشکی خاصی نبوده اند.
حالا به تازگی سازمان هواپیمایی"گزارش نهایی بررسی سانحه در فرودگاه بندر ماهشهر"را در 30 صفحه منتشر کرده است.
بر اساس این گزارش،تغییر در برنامه پروازی خدمه پروازی توسط شرکت کاسپین در آخرین ساعات قبل از (Pick Up )به وجود آمده و اطلاع رسانی غیرموثر در خصوص تغییرات اعمال شده در برنامه پروازی و تغییر مقصد در انتها، موجب تاخیر کمک خلبان در واحد دیسپچ شده و خدمه پروازی توجیه کافی قبل از پرواز نداشته اند. پذیرش مخاطره درخصوص حمل سوخت بیشتر توسط خلبان و دیسپچر باعث زیاد شدن سرعت لازم برای فرود شده است.
این گزارش می افزاید: توافقنامه بین مرکز کنترل فضای کشور و فرودگاه اهواز در خصوص پروازهای ورودی به فرودگاه ماهشهر اجرا نشده و علاوه بر خبردار نشدن فرودگاه اهواز از این پرواز، کنترلر مرکز کنترل فضای کشور، پرواز را در ارتفاعی بالاتر از ارتفاع توافق شده(حداقل مسیر)تحویل فرودگاه ماهشهر داده است.مدیریت ضعیف ترافیک هوایی توسط کنترلر رادار مرکز کنترل پرواز مشهود است.
بر اساس این گزارش، پس از رسیدن پرواز به نزدیکی فرودگاه، خلبان طرح ورودی پیشنهادی برای فرود در باند 31 را نپذیرفته و تصمیم برای فرود در باند 13را گرفته که همزمانی شرایط باد پشت برای هواپیما،سرعت ملزوم اضافی با توجه به وزن آن و ارتفاع زیاد باعث شده تا سرعت فرود از مقدار تعیین شده 135نات به 171نات افزایش یابد که باعث از دست رفتن دو سوم طول باندشده است.
همچنین ضعف مدیریت کابین خلبانان و رعایت نشدن رویه عملیاتی هواپیما در مرحله آخر پرواز باعث شده که انصراف از فرود انجام نشود و در انتها عملیات فرود نامتعارف با چرخ جلو روی باند انجام شود که به دلیل کم آوردن طول باند، هواپیما دچار سانحه شده است.
در پایان این گزارش آمده است، باتوجه به این که وجود عامل انسانی خطای خلبان مبنی بر تصمیم گیری های مخاطره آمیز برای فرود نامتعارف در باند فرودگاه ماهشهر به عنوان علت اصلی وقوع سانحه شناخته شده است، به منظور انجام اقدامات پیشگیرانه، شرکت هواپیمایی کاسپین همکاری خود را با خلبان 64 ساله به پایان رسانده و آموزش های لازم را برای بازگشت کمک خلبان به فعالیت پروازی مجدد انجام داده است.